HPV – Condiloma Acuminado – Papilomavirose humana

Sinonímia
Condiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV.
Conceito
Causada pelo HPV (Human Papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida por via sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e quando a contaminação ocorreu. É mais prevalente nas mulheres e está ligado às neoplasias intraepiteliais do colo uterino.
Período de incubação
Três semanas a oito meses (em média três meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competência imunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado.
Agente etiológico
HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 100 tipos, sendo 35 específicos para o epitélio anogenital. Os tipos mais freqüentes, de acordo com o aumento de risco para neoplasia intraepitelial cervical (NIC), são:
Baixo risco – HPV 6, 11, 42, 43, 44: são encontrados, comumente, não-integrados ao genoma da célula hospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas).
Intermediários – HPV 33, 35, 51, 52.
Alto risco – HPV 16, 18, 31, 39, 45, 56, 58, 59, 68: são encontrados, geralmente, integrados ao genoma da célula hospedeira. Estão associados às displasias moderadas, acentuadas, carcinomas in situ e invasores.
Verdadeiramente, as lesões de alto ou baixo grau não dependem exclusivamente do tipo viral, mas sim de um complexo e ainda não totalmente decifrado sistema de mecanismos de agressão e defesa. Existem lesões benignas causadas pelos tipos de alto risco e lesões malignas pelos de baixo risco. Ou até com os dois tipos.
Manifestações clínicas
Trabalhando com a medicina por evidência científica, atualmente já se pode afirmar que estudos genéticos com HPV demonstraram que essas infecções poderão seguir três cursos:
• Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus, caso o organismo esteja imunologicamente competente.
• Determinar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30% a 50% dos casos.
• Evoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecções persistentes, resistentes aos tratamentos convencionais, as consideradas de alto risco para desenvolvimento de câncer.

As lesões podem ser únicas ou múltiplas. Estas podem desaparecer espontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de “couve-flor”.
Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (melhor visualizadas com ajuda de instrumentos – colposcópio)
Localizações mais comuns:
Homem: glande, prepúcio, frênulo, sulco balano prepucial, meato uretral e bolsa escrotal.
Mulher: vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimento vaginal.
Em ambos os sexos, ocorrem, com freqüência, envolvimento do ânus, reto e boca.
Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 1%-3% que torna a área suspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetoreação não é patognomônica, ou seja, definidora de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Por exemplo: esfoliações traumáticas, infecção dor fungo...
Diagnóstico laboratorial
Citologia e histologia podem apontar o efeito citopático (alteração da célula causada por um determinado fenômeno/infecção) mais característico: coilocitose.
Para a caracterização da presença viral dentro das células podem-se usar microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR (reação em cadeia por polimerase).
Avaliação dos métodos laboratoriais
O uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular é controverso. Em casos de ASCUS, alteração de células escamosas de significado indeterminado, pode indicar necessidade de mais cuidado, se tipos de alto risco estiverem presentes. Mas, quem dita a conduta clínica é o grau de alteração celular, não a presença/ausência/quantidade de partículas de HPV. Entretanto, existem trabalhos que indicam a pesquisa de DNA de HPV de alto risco para rastreio de populações suscetíveis a câncer de colo uterino.

Exame Sensibilidade % Especificidade %
Sondas de DNA 88-89 96-98
Tratamento e controle de cura
Aplicação pelo próprio paciente: a) Podofilotoxina a 0,5% – usada em ciclos de duas vezes ao dia por três dias, dando-se um intervalo sem aplicação por quatro dias. Não deve ser usada por mais de quatro ciclos. Irritações locais são freqüentes. Deve-se orientar o paciente para cessar o uso quando isso acontecer. Não usar em grávidas. b) Imiquimod (creme a 5%), uso tópico. Não é indicada para uso interno. Efeito colateral como irritação/queimadura no local não é raro.
Aplicação pelo médico: a) Podofilina a 25% (em tintura de benjoim) – teratogênica, não sendo indicada para mucosas. Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidados com os excessos – repetir aplicação a cada semana. b) Ácido tricloroacético (40% a 90%) – realiza coagulação das proteínas – repetir a aplicação semanalmente. c) A remoção das lesões pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder a excisão das lesões. Desde com tesoura delicada e posterior cauterização suave das bases a uso de laser ou bisturi elétrico. d) Crioterapia com nitrogênio líquido em cada lesão – repetir a aplicação cada semana. e) Interferon – uso sistêmico ou intralesional, apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isolado não é melhor os tratamentos anteriores.
Para alguns, a combinação de tratamentos pode diminuir as recidivas. Todavia, podem aumentar as complicações.
Aconselhamento de medidas adjuvantes: higiene geral e genital, tratamento das patologias associadas.
Após seis meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta.
Complicações
Está muito relacionado com lesões intra-epiteliais do colo uterino (NIC). Em menor freqüência, também às de vagina, vulva pênis e ânus.
A maioria dos cânceres tem etiologia multifatorial. O HPV parece ser insuficiente para produzir sozinho a transformação maligna. Vários fatores podem estar envolvidos, principalmente co-infecção com clamídia e herpesvírus. Fumantes também apresentam risco aumentado.
Grandes massas condilomatosas (lesões múltiplas e volumosas de condiloma acuminado) podem exigir largas cirurgias. Assim, deformidades podem ocorrer após as cirurgias.
Diagnóstico diferencial
Condiloma latum (condiloma plano/sifílides papulosas – sífilis secundária), molusco contagioso, tumores benignos, malignos e neoplasias de origem não-viral.
Observações
• Em 5% dos casos de NIC não se encontra HPV.
• Tratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorecem a remissão das lesões. O mesmo acontece no pós-parto.
• Quando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, para o HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%).
• Com os conhecimentos atuais, não é verdade dizer que uma vez com HPV sempre com HPV.
• As NIC, principalmente as de baixo grau ou grau I, em sua maioria tendem a involuir.
• Só pensar em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquer tipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragia.
• Reexaminar o paciente três meses após desaparecimento das lesões é uma boa conduta.
• Condiloma gigante é uma entidade conhecida como tumor de Buschke-Löwenstein e significa uma manifestação por HPV 6/11 fortemente agressiva local no que diz respeito ao comprimento da região genital. Histopatologicamente não é maligno.
• Por acreditar na transmissão sexual e na associação de DST somos favoráveis à consulta dos parceiros. Isto é diferente de apenas fazer exame visual do pênis (peniscopia).
• As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores do que as lesões clínicas.